一、生育保留

美国癌症患者中9.2%在45岁前诊断，1.1%不足20岁。这些患者的5年生存率达75%，因此保留生育的问题显得非常重要。在2013年升级版的指南中，精子、卵子和胚胎冷冻均成为保留生育功能的标准选择。

1.女性癌症患者

过去15年中，生殖年龄女性的癌症发病率每年增加1%，死亡率每年下降1~2%。每年美国有12万女性在50岁前诊断癌症。化疗与放疗对于卵巢功能均有影响，可以导致闭经，但是，卵巢功能不应该以是否恢复月经来评估，而是以初级卵泡的数目来衡量。

因此，在患者接受癌症治疗前，临床医师有必要和她们讨论保留生育的方案。很多情况下，选择保留生育的治疗并不会耽搁癌症的相关治疗。

胚胎冷冻：美国每年25000例胚胎冷冻，移植的活产率接近新鲜胚胎。对于癌症患者，移植后的活产率为15~39%。年轻患者胚胎冷冻的存活率可达90%。

卵子冷冻：前瞻性研究中，卵子解冻成功率90~95%，每次移植的妊娠率为50~65%。卵子冷冻带来的伦理学问题可通过本人的明确申明得以解决。

卵巢冷冻：虽然处于试验阶段，但已有13例活产儿，在卵巢移植后4年仍有正常的卵巢功能，这项研究可望为青春期前的癌症患者提供保留生育的机会。

2.男性癌症患者

化疗对于精子发生的影响主要在精原细胞的破坏。主要的影响药物为烷化剂和铂类。治疗毒性总体上依赖药物种类和剂量。精原细胞对于放疗也非常敏感。累积剂量最为重要，直接暴露和间接暴露均会导致损伤。

冷冻保存睾丸组织尚不能用于临床。保留生育的金方法是冷冻保存射出的精子。对于无法完成射精的患者，可采取各种取精术，其中最常用的是睾丸取精术。

3.后代的健康问题

目前大部分研究未发现癌症生存者的后代与正常人后代遗传病、患病率的差别。但最大的一项研究发现癌症病史的男性其后代出生缺陷的风险略微升高（17%，RR 1.17，95% CI 1.05-1.31）。虽然统计学有意义，但绝对风险还是很低的（3.7% vs. 3.2%）。

总结：生殖问题对于生活质量非常重要，目前也有了成熟的配子收获和冷冻保存技术。因此所有育龄期癌症患者，在开始性腺毒治疗前，都应该得到有关保留生育功能的咨询，并告知性腺毒治疗的后果。

二、避孕问题

目前美国有约1140万癌症存活者，尽管化疗和放疗可能会使生育力降低或致卵巢功能衰竭，但很多癌症存活者仍具生育力，同时放、化疗都有致畸可能，因此，妇女在癌症治疗过程中会被建议避免妊娠。但她们常不能得到满意的避孕指导。美国计划生育协会，2012年5月发布了癌症患者避孕临床指南，为癌症妇女提供避孕指导。

1.原发癌的类型与避孕方法

外源性的雌孕激素可能会增加乳腺癌复发的风险，不推荐患乳腺癌的妇女使用。对乳腺癌的妇女，高效、不含激素及可逆的含铜节育器被认为是首选的方法。

2.规避静脉血栓的风险

癌症和雌激素均为静脉血栓的独立危险因素，合并静脉血栓的癌症患者的死亡率可以增加一倍。肺癌、淋巴瘤、妇科及泌尿生殖道癌症发生静脉血栓的风险高于平均水平，胃癌及胰腺癌发生静脉血栓的风险高出人群平均水平三倍。因此建议建议癌症活动期和近6个月内接受治疗者，应避免使用复方激素避孕药物。现有的研究数据表明单纯孕激素类避孕药不会增加静脉血栓的发生风险，使用的益处超过使用风险。

3.癌症治疗常见并发症对避孕的影响

贫血，患肺癌（77%）和妇科肿瘤（81%）的妇女更易合并贫血，癌症引发的贫血可使女性生活质量下降及生存期缩短，含孕激素的避孕方法尤其是宫内避孕装置可以减少月经量，允许使用。含铜IUD可以使部分妇女月经量增多，皮下埋植避孕药可出现不规则流血，在严重贫血妇女不建议使用。

骨质疏松，为癌症治疗最常见的并发症，对既往骨含量下降的妇女，埋植剂的使用应慎重，雌激素避孕药对合并骨质疏松者可能有益。

免疫抑制，癌症治疗引起免疫抑制的妇女使用铜节育器的研究资料有限，但因其避孕效果满意，认为使用是安全的。

4.癌症患者使用紧急避孕的安全性

目前没有有关癌症患者使用口服紧急避孕药物的研究，指南提出，使用铜节育器作为紧急避孕是安全有效的。

总结：所有寻求避孕的妇女都应该被告知可选择避孕方法的有效性。对于正在接受治疗的癌症患者，推荐使用高效可逆的避孕方法如铜节育器或埋植避孕。患者处于无瘤状态至少6个月以上、既往无激素依赖性肿瘤病史、无胸部放射治疗史、无贫血、骨质疏松及VTE病史者可以使用任一种避孕方法。

（郑鹂  整理）